Lunes, 21 de Agosto 2017
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Angioedema hereditario

Resumen del Consenso Español sobre el Diagnóstico, Manejo y Tratamiento del Angioedema Mediado por Bradicinina

Este consenso ha sido elaborado por el Grupo Español de Angioedema por Bradicinina (GEAB), grupo de trabajo perteneciente a la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), coordinado por la Dra. Teresa Caballero. Está publicado en dos partes en la revista Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology:

El angioedema (AE) mediado por bradicinina se puede dividir en dos grupos:

  • AE con déficit de inhibidor de C1-esterasa: este puede ser a su vez:

    • AE Hereditario (AEH): por déficit cuantitativo (tipo I) o cualitativo (tipo II), enfermedad con herencia autosómica dominante, con más de 200 mutaciones registradas.

    • AE Adquirido: sin historia familiar y generalmente asociado a enfermedades linfoproliferativas de células B. Se debe a consumo por activación masiva de la vía clásica del complemento o al efecto de anticuerpos anti C1-inhibidor.

 

  • AE con inhibidor de C1-esterasa normal:

    • AEH tipo III, relacionado con estrógenos. En algunos casos se asocia a una mutación activadora en el gen del factor XII de la coagulación.

    • AE asociado a fármacos IECAS (inhibidores del enzima convertidor de angiotensina).

Según un registro nacional publicado de pacientes con AEH tipo I y tipo II, la prevalencia es de 1,09/100 000 habitantes. La forma adquirida y el AEH tipo III tienen una prevalencia más baja. Al tratarse de enfermedades raras, son poco conocidas por médicos de atención primaria y otros especialistas, lo que conlleva problemas en el diagnóstico y manejo, especialmente en el tratamiento de urgencias. El AE por IECAS tiene mayor prevalencia, entre 0.1 y 2.2%.

La bradicinina deriva del kininógeno de alto peso molecular mediante la acción de la kalicreina plasmática, que resulta de la activación del sistema de contacto. Su elevación aumenta la permeabilidad vascular y la extravasación de plasma hacia el espacio intersticial del tejido subcutáneo o submucoso, dando así lugar al AE. Actúa por mediación del receptor de bradicinina B2, que se expresa de forma constitutiva en las membranas de células endoteliales y de músculo liso. El déficit de C1-inhibidor conlleva un exceso de activación de la vía clásica del complemento, del sistema de contacto, del sistema de la coagulación y de la fibrinólisis, todo lo cual deriva en un incremento de bradicinina y en AE. Por otra parte, los IECAs aumentan el nivel de bradicinina por disminución de su catabolismo.

El AE por bradicinina se caracteriza por episodios recurrentes de AE no acompañados de urticaria, sin prurito ni eritema, que afectan distintas localizaciones (cara, extremidades, genitales, tracto gastrointestinal o laringe) y duran generalmente 48-72 horas. Los ataques gastrointestinales pueden ser muy dolorosos y plantear un diagnóstico diferencial con un abdomen agudo, llevando incluso a realizar intervenciones quirúrgicas. Los ataques glóticos constituyen la manifestación más seria ya que pueden provocar la muerte por asfixia. Los ataques pueden desencadenarse por traumatismos, particularmente cuando afectan a la cavidad oral (manipulaciones dentarias, endoscopias, intubación), infecciones, factores hormonales (menstruación, embarazo, pubertad) o fármacos que contengan estrógenos o IECAs.

El diagnóstico, ante una sospecha clínica, en el caso de AE por déficit del inhibidor de C1-esterasa, requiere la demostración de una reducción de su actividad funcional por debajo del 50%, en dos determinaciones separadas. La disminución de los niveles de C4 sirve como cribado diagnóstico. La determinación de niveles de C1-inhibidor cuantitativo y funcional confirmará el diagnóstico. La determinación de C1q es útil en el diagnóstico del AE adquirido por déficit de inhibidor de C1-esterasa, en el que está disminuido. En el AE con inhibidor de C1-esterasa normal, los niveles de C4, C1 inhibidor cuantitativo y cualitativo y C1q son normales. El AEH tipo III se sospechará en casos con historia familiar positiva en los que el AE se asocia con estrógenos exógenos o con estados hiperestrógénicos como el embarazo. El diagnóstico se confirma por estudio genético de la mutación en el gen del factor XII, aunque esta no siempre está presente. En el AE por IECAs, el estudio analítico es también normal y se sospechará en pacientes con ataques de AE, que afecta predominantemente la vía aérea superior y que toman estos fármacos

Se deberán evitar lo factores precipitantes, incluidos estrógenos en el AEH tipo III e IECAs. El abordaje terapéutico comprende 3 aspectos: el tratamiento de los ataques agudos de AE, la prevención de ataques a largo plazo o tratamiento de mantenimiento y la prevención a corto plazo ante situaciones que pueden desencadenar un ataque de AE, como una extracción dentaria o una endoscopia.

  • Tratamiento de los ataques agudos de AE: es importante señalar que el AE mediado por bradicinina no responde al tratamiento con antihistamínicos, corticoides y adrenalina. Se deben tratar precozmente todos los episodios con afectación laríngea o localización cervicofacial, la mayoría de los episodios abdominales y aquellos de localización periférica que afecten a la calidad de vida del paciente. Para ello se dispone de:

    • Concentrado de inhibidor de C1-esterasa derivado de plasma (Berinert®), en viales para administración intravenosa. Se espera la próxima comercialización de un nuevo preparado que incorpora en su fabricación un paso de nanofiltración que reduce la transmisión de virus (Cinryze®). Comienza a actuar a la media hora y se puede repetir la dosis al cabo de una hora.

    • Acetato de Icatibant (Firazyr®), antagonista de los receptores de bradicinina B2, en jeringa precargada para administración subcutánea. No debe utilizarse en pacientes con cardiopatía isquémica activa o ictus isquémico en las 2 semanas previas. Se puede repetir la dosis en 6 horas.

Es esencial que los pacientes tengan esta medicación disponible en todo momento para poder tratar las emergencias de forma rápida y eficaz, en casa o en un centro sanitario cercano. En caso de ataques frecuentes o más graves se pueden facilitar programas de entrenamiento para la autoadministración intravenosa o subcutánea de la medicación.

    • Si los anteriores no están disponibles se puede usar plasma fresco congelado o ácido tranexámico. Además el tratamiento de soporte incluirá analgésicos, antieméticos y reposición de fluidos en los cuadros abdominales. Se debe monitorizar la evolución de los ataques, especialmente en caso de afectación laríngea y valorar la necesidad de ingreso en UCI ya que podría ser necesaria una intubación o traqueostomía en cualquier momento.

 

  • Tratamiento de mantenimiento o profilaxis a largo plazo: pretende disminuir la frecuencia, gravedad y duración de las crisis agudas de AE.

    • Andrógenos atenuados (AA) (estanozolol o danazol): son el tratamiento de elección en ausencia de contraindicaciones (no se pueden utilizar en niños, mujeres embarazadas o en casos de cáncer de mama, cáncer de próstata, síndrome nefrótico o alteraciones importantes de la función hepática). El objetivo es alcanzar la dosis eficaz más baja que controle los síntomas, con menor frecuencia de efectos adversos (alteraciones menstruales, ganancia de peso, impotencia, acné, hirsutismo, hepatotoxicidad, HTA, alteraciones de lipoproteínas). Se recomienda doblar la dosis cuando el paciente presente infecciones o durante la menstruación si ocurren más ataques durante esta.

    • Antifibrinolíticos: ácido tranexámico o ácido épsilon aminocaproico. Se deben vigilar efectos secundarios como elevación de CPK y aldolasa, calambres musculares, mareo o hipotensión postural, alteraciones retinianas o trombosis. Son de elección en niños y el AEA por déficit de C1 inhibidor.

    • Concentrado de inhibidor de C1-esterasa derivado de plasma: en administración a intervalos regulares, 1-3 veces por semana. Sólo está aprobado Cinryze para profilaxis a largo plazo. Indicado en caso de ataques graves a pesar de tratamiento con dosis altas de AA o cuando estos se deben suspender por efectos secundarios o contraindicaciones.

 

  • Profilaxis a corto plazo: en caso de precisar procedimientos médicos o quirúrgicos que implican traumatismo en región cérvicofacial con riesgo de edema laríngeo: intervenciones odontológicas, maxilofaciales, amigdalectomía, endoscopia digestiva, broncoscopia y cirugías que requieran intubación. El riesgo de AE no se puede evitar por completo por lo que siempre se debe disponer de tratamiento para un posible ataque de AE.

    • Concentrado de inhibidor de C1-esterasa derivado de plasma: 1-4 horas antes, de elección cuando se dispone de él.

    • Plasma fresco congelado: 1 hora antes de la intervención.

    • Andrógenos atenuados o antifibrinolíticos: desde 5-7 días antes hasta 2-3 días después de la intervención.